SHISA KANKO: %85 DAHA AZ İNSAN HATASI

Tokyo'da bir tren peronundayken tuhaf bir sahneye tanık olursunuz: Makinist, önündeki sinyale doğru kolunu uzatır, işaret eder ve yüksek sesle sinyalin durumunu söyler. "Sinyal yeşil!" Kimseye anlatmıyordur; vagonda onu duyan da yoktur. Bu bir gösteri değil, dünyanın en etkili hata önleme tekniklerinden biridir:

Shisa Kanko — işaret et ve seslen.

Rakamlar Ne Söylüyor?

Japonya Demiryolu Teknik Araştırma Enstitüsü'nün 1994 tarihli çalışması, tekniğin etkisini çarpıcı biçimde ortaya koydu: Basit operasyonel görevlerde çalışanlar her 100 işlemde 2,38 hata yaparken, shisa kanko uygulandığında bu oran 0,38'e düştü. Peki bu ne demek? Bu oran insan hatasında yeni bir makine, yeni bir yazılım ya da ek bütçe olmadan, sadece bir jest ve bir sesle yaklaşık %85'lik bir azalma demek.

Neden İşe Yarıyor?

Beynimiz verimlilik makinesidir; tekrarlanan her işi otomatik pilota devreder. Otomatik pilot enerji tasarrufu sağlar ama bir bedeli vardır: dikkat, eylemden kopar. Gözümüz sinyale bakar ama zihnimiz akşam yemeğini planlıyordur. Hataların çoğu bilgi eksikliğinden değil, işte tam bu kopukluktan doğar.

Shisa kanko bu kopukluğu fizyolojik olarak onarır. İşaret etmek motor korteksi, seslendirmek işitsel ve dilsel devreleri, bakmak görsel sistemi aynı anda göreve çağırır. Zihin, tek bir kanaldan dört kanala çıkar; otomatik pilot o an devre dışı kalır. Bilişsel bilim bu mekanizmayı destekliyor: Greenberg ve arkadaşlarının 2012'de yayımladığı çalışma, farkındalık pratiğinin "bilişsel katılığı" — yani zihnin alışılmış çözüm kalıplarına saplanıp kalma eğilimini — anlamlı biçimde azalttığını gösterdi. Shisa kanko da özünde budur: alışkanlığın içine yerleştirilmiş bir farkındalık anı.

Zihne Uygulanmış Poka-Yoke

Toplam Kalite Yönetimi'nde hataları oluşmadan önleyen mekanizmalara poka-yoke deriz: yanlış takılmayı imkânsız kılan fiş tasarımı, eksik parçayı sensörle yakalayan hat. Shisa kanko'yu ben şöyle okuyorum: İnsan zihnine uygulanmış poka-yoke. Makineyi hataya karşı tasarlayabiliyorsak, dikkati de tasarlayabiliriz.

Buradaki köprü kalibrasyondur. Hiçbir kalite mühendisi, kalibre edilmemiş bir ölçüm cihazının verisine güvenmez; cihaz periyodik olarak referans değere döndürülür. Dikkat de bir ölçüm cihazıdır ve gün içinde sürekli sapar. İşaret etmek, seslendirmek — ve birazdan ekleyeceğim gibi, bir nefes almak — dikkati referans noktasına döndüren birer kalibrasyon işlemidir.

Nefes: Kendi Shisa Kanko'muz

Peki masa başında çalışanlar için sinyale işaret etmenin karşılığı nedir? Benim cevabım elbetteki nefestir..

Bilinçli tek bir nefes, shisa kanko ile aynı işi görür: Otomatik akışı bir saniyeliğine durdurur, bedeni şimdiye çağırır, dikkat ile eylemi yeniden hizalar.

• E-postayı göndermeden önce bir nefes.

• Raporu kapatmadan önce bir nefes.

• Toplantıda söz almadan önce bir nefes.

İşaret et, söyle, nefes al — sonra devam et.

Kendi pratiğimde buna "eşik nefesi" diyorum: Bir işten diğerine geçtiğim her eşikte, tek bir bilinçli nefes. Gün sonunda bunun toplamı, birkaç dakikalık bir yatırımla satın alınmış onlarca kalibrasyon anı demek.

TKY Penceresinden

Sıfır hata felsefesi çoğu zaman bir denetim ve kontrol meselesi olarak anlaşılır. Oysa Japon Demiryolları'nın öğrettiği ders farklıdır: Sıfır hataya giden yol, çalışanı denetlemekten değil, çalışanın dikkatini destekleyecek mikro-ritüeller tasarlamaktan geçiyor. Kalite yönetiminin en ucuz ve en güçlü aracı, hâlâ regüle ve mevcut bir zihin.

Kurumlar süreçlerini iyileştirmek için milyonlar harcarken, %85'lik iyileşmenin bir jest, bir ses ve bir nefese sığabildiğini hatırlamakta fayda var.

Kaynaklar

• Railway Technical Research Institute (1994). Pointing and calling (shisa kanko) hata azaltım çalışması, Japonya Demiryolları.

• Greenberg, J., Reiner, K., & Meiran, N. (2012). "Mind the Trap": Mindfulness Practice Reduces Cognitive Rigidity. PLoS ONE, 7(5).

• Gordon, R., Flin, R. (insan faktörleri ve güvenlik davranışı literatürü çerçevesinde poka-yoke uygulamaları).